Suspicion d'infarctus cérébral artériel
En cas de suspicion d’infarctus cérébral (hors période néonatale) : déficit neurologique focal soudain ± signes associés (convulsion, céphalées, altération de la vigilance…)
C’est l’IRM en urgence qui doit être réalisée.
Enfant coopérant quel que soit son âge :
Un protocole dédié doit être programmé dans la machine avec des séquences dont la durée est la plus courte possible en conservant des images informatives. Ce protocole doit être connu de tous les manipulateurs qui prennent en charge les enfants pour une « urgence AVC ».
Les séquences de base à faire en respectant l’ordre sont
- Diffusion (b 1000) avec carte ADC
- Axial T2 EG ou séquence de susceptibilité magnétique
- ARM du polygone de Willis
- Axial FLAIR si âge > 2 ans ou Axial T2TSE si âge < 2 ans.
Ces 4 séquences sont suffisantes dans la majorité des cas pour la prise en charge en urgence des enfants et la durée totale du protocole est d’environ 15 minutes.
- La séquence de diffusion positive (hypersignal avec restriction de diffusion sur la carte ADC) confirme le diagnostic de lésion ischémique aigue et précise le territoire artériel atteint.
- La séquence Axial T2 EG ou de susceptibilité magnétique recherche une lésion hémorragique (contre-indication à la thrombolyse) et un thrombus.
- L’ARM du polygone de Willis recherche des lésions des grosses artères cérébrales
- La séquence axial FLAIR (ou T2TSE pour les enfants d’âge < 2 ans) étudie l’ensemble du parenchyme et recherche des flux lents en hypersignal dans les sillons.
Les autres séquences :
- L’ARM des vaisseaux du cou est à faire en urgence en cas d’ischémie dans le territoire postérieur (tronc cérébral et cervelet, lobes occipitaux et noyaux thalamiques). Elle recherche une atteinte des artères vertébrales et/ou du tronc basilaire. En cas d’ischémie dans le territoire antérieur avec des terminaisons normales des artères carotides internes sur l’ARM du polygone de Willis, cette séquence est à faire en urgence si possible.
- La séquence ASL à faire si possible : elle renseigne sur la perfusion du parenchyme cérébral
- Une séquence Axial T1 SE à faire si possible pour compléter l’étude du parenchyme.
L’injection de Gadolinium n’est pas nécessaire en cas d’ischémie artérielle et un examen court (< 20 min) et informatif peut être fait dans la plupart des situations.
En dehors d’une situation où l’infarctus cérébral avait été suspecté par le clinicien, l’IRM peut rétablir le diagnostic notamment lorsque la séquence de diffusion est positive : hypersignal avec restriction de diffusion sur la carte ADC. Nous conseillons donc la réalisation de cette séquence en premier lors de la réalisation d’une IRM pour symptomatologie neurologique aigüe.
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Enfant non coopérant :
En fonction des conditions et des protocoles locaux on peut alors proposer une sédation. Sinon et en cas de forte suspicion d’ infarctus cérébral, si le protocole IRM ne peut être fait en totalité, il est proposé de :
Privilégier les protocoles ultracourts :
Diffusion (3 tentatives maximum) : séquence de 20 secondes et donc possibilité de réalisation même si l’enfant est peu coopérant et avec un fort potentiel diagnostique : elle permet d’affirmer le diagnostic d’ischémie aigue et de la localiser
Axial T2 EG (2 tentatives maximum) : séquence courte également à tenter car elle montre l’hémorragie qui est un élément important pour la discussion de la prise en charge.
Un examen normal sur l’ensemble des séquences écarte un accident ischémique constitué. La traduction IRM des accidents ischémiques transitoires est mal connue chez l’enfant. Ils sont néanmoins majoritairement associés à une artériopathie cérébrale visible sur les séquences d’ARM. Si le doute clinique persiste malgré la normalité de l’imagerie, une surveillance clinique étroite et un traitement empirique par aspirine sont justifiés.
Dans certaines situations exceptionnelles d’imagerie hyperprécoce, les séquences de diffusion peuvent être normales, mais il existe alors un défaut de perfusion. En cas d’occlusion artérielle associée, la thrombolyse se discute, notamment chez l’adolescent.
Echec d’IRM (séquences de diffusion et T2 EG ininterprétables) ou panne d’IRM :
Passer immédiatement en salle de scanner et faire une acquisition sans contraste sur l’ensemble du crâne. Celle-ci confirme un infarctus ischémique artériel s’il existe une hypodensité dans un territoire artériel. Elle permet d’éliminer des diagnostics différentiels, en particulier une hémorragie ou un processus occupant. Un examen normal ne permet pas d’écarter une lésion ischémique constituée depuis moins de 6 heures. Un angioscanner sur le crâne et la région cervicale permet d’analyser les artères intracrâniennes et cervicales. Il nécessite une voie d’abord de calibre suffisant pour réaliser une injection de produit de contraste iodé en bolus (1 mL/kg de Xénétix® ou autre en fonction des protocoles scanner locaux).
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