Il s’agit d’une hyperurgence qui nécessite la réalisation immédiate d’un scanner crânien sans injection suivie d’une acquisition crâne + région cervicale après injection de 1 mL/kg de produit de contraste suivant le protocole utilisé habituellement pour les enfants explorés sur le site (paramètres d’acquisition).

La seule exception à la réalisation immédiate du scanner est la nécessité d’une mise en condition réanimatoire de l’enfant. Dans toutes les situations cependant et afin de réaliser au plus vite prise en charge aiguë, investigations radiologiques et traitement spécifique, le dialogue en temps réel entre radiologues, urgentistes/réanimateurs et neuropédiatres/neuroradiologues interventionnels/neurochirurgiens est indispensable.

Une hémorragie sous-arachnoïdienne ou un hématome parenchymateux se traduisent par une hyperdensité spontanée en tomodensitométrie. Un effet de masse sur les structures voisines, une hydrocéphalie obstructive et une hémorragie intraventriculaire associée sont à rechercher systématiquement.

En cas de présentation clinique moins sévère, la réalisation d’une IRM cérébrale chez un patient coopérant est l’examen recommandé.

L’IRM permet de faire, en plus du diagnostic positif d’hémorragie cérébrale et de la recherche de sa cause, un bilan plus précis du parenchyme cérébral. Le protocole doit comporter au moins, une séquence de diffusion, de susceptibilité magnétique (à défaut une séquence T2*), FLAIR, ARM du polygone de Willis et ARM veineuse. Il faut bien connaitre l’évolution du signal du sang en fonction de l’âge de l’hémorragie. Dans les 4 premières heures, le sang est isosignal en T1, hypersignal en diffusion et en FLAIR avec, en T2 EG, un hyposignal périphérique. Les séquences de susceptibilité magnétique sont très sensibles aux petits saignements intraparenchymateux et sous arachnoïdiens qui apparaissent en hyposignal. Après 4heures et jusqu’à 2 jours d’évolution, apparaissent progressivement un hypersignal T1 et un hyposignal franc T2EG au niveau de l’hémorragie.

Dans tous les cas, il est nécessaire de vérifier la perméabilité du polygone de Willis et des sinus veineux (longitudinal supérieur, droit, transverses droit et gauche et caverneux) et des veines jugulaires.

Un examen complet normal élimine une hémorragie parenchymateuse et l’occlusion d’un gros tronc artériel ou veineux. C’est dans cette seule circonstance et si une forte suspicion clinique persiste (céphalée intense hyperaiguë ± syndrome méningé) qu’une ponction lombaire est justifiée pour détecter une minime hémorragie sous-arachnoïdienne.

En cas de normalité de l’ensemble des investigations il faut alors évoquer soit un diagnostic différentiel de l’AVC, soit un infarctus cérébral non encore visualisé par le scanner. L’examen de référence dans ces deux circonstances est l’IRM.

En cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne isolée, l’hypothèse diagnostique principale est un anévrisme sur les artères du polygone de Willis. Les localisations les plus fréquentes chez l’enfant sont la terminaison et la bifurcation carotidiennes. En cas d’hématome parenchymateux avec présence de vaisseaux anormaux au contact, il faut évoquer à une malformation artério-veineuse. Un hématome intraparenchymateux isolé unique fait penser à un cavernome.

L’évocation d’un de ces diagnostics conduit à prendre contact immédiatement avec les neuroradiologues et neurochirurgiens et à mettre en route les mesures thérapeutiques d'urgence. En discussion avec l’ensemble de ces professionnels sera alors discutée la suite des soins, notamment la nécessité de procédures radiologiques ou chirurgicales d’urgence ou la réalisation d’autres imageries : IRM/ARM, artériographie…

La présence d’hématomes intraparenchymateux multiples et/ou associés à des zones ischémiques font évoquer une thrombose veineuse cérébrale nécessitant un traitement spécifique.

Enfin une hémorragie cérébrale peut être due ou favorisée par un trouble de l’hémostase, au premier rang duquel l’hémophilie et le purpura thrombopénique. Même si l’AVC est très rarement la manifestation inaugurale de la maladie, un bilan d’hémostase minimal (hémogramme, TP, TCA, fibrinogène) doit être réalisé en urgence dans tous les cas.