Une hémorragie sous-arachnoïdienne ou un hématome parenchymateux se traduisent sur l'IRM par un hypersignal T2 (ou TSE/FLAIR) à la phase aigüe, puis rapidement par un hyposignal T2 EG et par une hyperdensité spontanée au scanner.

En cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne isolée, l’hypothèse diagnostique principale est un anévrisme sur les artères du polygone de Willis. Les localisations les plus fréquentes chez l’enfant sont la terminaison et la bifurcation carotidiennes. En cas d’hématome parenchymateux avec présence de vaisseaux anormaux au contact, il faut évoquer à une malformation artério-veineuse. Un hématome intraparenchymateux isolé unique fait penser à un cavernome.

Une ischémie artérielle se manifeste par un hypersignal sur les séquences de diffusion un hyposignal sur la carte ADC. L’hypersignal T2 (ou TSE/FLAIR) ou l’hypodensité au scanner témoignent d’un accident datant de plusieurs heures. Pour être rapportées à un AVC (par opposition aux lésions ischémiques d’une autre nature ; anoxie par exemple), les lésions doivent être localisées à un ou plusieurs territoires artériels et compatibles avec la clinique.

Un infarctus cérébral moyen profond ± superficiel associé à un calibre irrégulier de la trifurcation carotidienne homolatérale évoque une artériopathie post-infectieuse. Une sténose bilatérale des terminaisons carotidiennes est en faveur d’un moyamoya.

Des accidents carotidiens multiples avec normalité de l’angiographie IRM (Willis + cou) ou l’occlusion abrupte d’un gros tronc artériel orientent vers une origine cardio-embolique. Les causes principales d’embolie cardiaque ou transcardiaque (cardiopathies congénitales cyanogènes et myocardiopathies dilatées) sont aisément diagnostiquées par l’anamnèse, l’examen clinique, l’électrocardiogramme et l’échographie transthoracique.

Une artériopathie cervicale est habituellement conséquence d’une dissection. Les dissections vertébrales entraînent des accidents du territoire postérieur souvent multiples, voire d’âges différents. L’étude des artères vertébrales (particulièrement les segments V2-V3) recherche une zone ectasique ou rétrécie, point de départ des emboles. Les artères d’aval (tronc basilaire, P1) peuvent être sténosées ou occluses.

Les thromboses veineuses sans accident parenchymateux peuvent être de diagnostic difficile mais important du fait d’un traitement spécifique. Une ARM veineuse et une séquence T1 avec gadolinium, au mieux volumique, sont alors nécessaires pour visualiser le thrombus et préciser son extension. En cas d’atteinte parenchymateuse, les lésions ischémiques ont une composante hémorragique fréquente et ne respectent pas la distribution artérielle.